Lors d’une première visite, il est important de remplir un formulaire nous donnant tous les renseignements pertinents sur votre état de santé. Pour accélérer le service, nous vous invitons à le remplir et l’envoyer en ligne ou l’imprimer et l’apporter lors de votre première visite. Soyez assuré de notre entière confidentialité.

Toute annulation de rendez-vous devra être soumise par téléphone ou par courriel, au moins 48 heures à l’avance, sans quoi des frais vous seront facturés.

Antécédents médicaux

Avez-vous souffert ou souffrez-vous de:

Avez-vous des allergies? Si oui, lesquelles? :

Antécédents dentaires

Avez-vous déjà eu les traitements suivants?

En cliquant sur «ENVOYEZ», Je déclare avoir lu, compris m’être renseigné et avoir répondu au présent questionnaire au meilleur de ma connaissance. Je m’engage par la présente à aviser la clinique dentaire Écladent de tout changement de mon état de santé.

J’accepte que la clinique dentaire Écladent utilise les informations données pour ouvrir mon dossier dentaire, et mon inscription sur une liste de rappel du dentiste traitant.

J’accepte et autorise que mon dossier soit conservé à la clinique dentaire Écladent. Seuls les dentistes et le personnel dentaire auront le droit de le consulter. Je comprends que je pourrai demander de consulter mon dossier patient, demander une rectification ou exiger d’être retiré de la liste de rappel de la clinique.

 

Nous vous remercions d’avoir pris le temps de compléter le formulaire. Au plaisir de vous rencontrer lors de votre première visite à notre clinique dentaire.